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8月6日（土）
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午前の部・参加について
ジュニアカートミーティング
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参加
不参加
午後の部・参加について
特別イベント
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参加
不参加
参加者について
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中学生
高校生
カートについて
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持込 (服装：走行装備品一式をご用意下さい)
レンタル (服装：長袖・長ズボン・運動靴をご用意下さい)
※ スピードパーク新潟内で使用しているレンタルカートを、使用。
セミナーハウス宿泊希望
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希望する
希望しない
素泊まり:1名 \3,000
名
寝具レンタル
する
しない
1人当たり別途 ￥630
名
アクセス方法
*
車で
電車で
お支払い方法
振込
※8月2日(火) 17：00まで入金確認された方のみとします。
振込先： 振込銀行 第四銀行 古町支店 普通 1346759
当日 送迎希望
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する
しない
集合場所 新潟駅南口 MAP
名
（行き）
・新潟駅南口 出発 → AM8:00 → スピードパーク新潟行き
（帰り）
・スピードパーク新潟 出発 → PM13:30 → 新潟駅南口行き
・スピードパーク新潟 出発 → PM15:45 → 新潟駅南口経由 GIA行き
参加者 氏名
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参加者 フリガナ
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性別
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男
女
年齢
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選択下さい
13
14
15
16
17
18
保護者 氏名
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保護者 フリガナ
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〒
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住 所
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住所 フリガナ
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緊急連絡先(電話番号)
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学校名
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学年
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選択下さい
1学年
2学年
3学年
伊藤大輔 選手へ
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※ご記入頂きました個人情報につきましてはスピードパーク新潟内での管理目的にのみ使用させて頂き、内容の散逸、紛失、改ざん、漏洩のないように保護に努めます。
お問合せ
TEL :
0254-45-2900
FAX :
0254-45-2910
E-Mail :
info@speed-p-niigata.jp
スピードパーク新潟
担当：花野
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